西氏内科学·第21版·传染病学 上下

    

上册
原序
前言
卷XXII 传染病
第347章 微生物病绪论
第348章 发热
第349章 发热机制
第350章 急性期反应
第351章 宿主防御机能减低
第352章 医院内感染
第353章 对旅游者的建议
细菌病
第354章 绪论
第355章 抗菌治疗
第356章 肺炎球菌性肺炎
第357章 支原体感染
第358章 革兰阴性需氧杆菌
第359章 吸入性肺炎
第360章 军团菌病
第361章 链球菌感染
第362章 风湿热
第363章 感染性心内膜炎
第364章 葡萄球菌感染
细菌性脑膜炎
第365章 细菌性脑膜炎
第366章 脑膜炎球菌感染
第367章 嗜血杆菌所致感染
骨髓炎
第368章 骨髓炎
百日咳
第369章 百日咳
白喉
第370章 白喉
梭状芽胞杆菌病
第371章 梭菌性肌坏死及其他梭菌病
第372章 伪膜性结肠炎
第373章 肉毒中毒
第374章 破伤风
厌氧杆菌
肠道感染
其他细菌感染
分枝菌所致疾病
性传播疾病
梅毒以外的其他螺旋体病
病毒性疾病
哮吼和支气管炎
发疹病和流行性腮腺炎
疱疹病毒类
逆转录病毒
肠道病毒性感染
出血热病毒
真菌病
卷XXIII HIV与获得性免疫缺陷综合征
卷XXIV 原虫和后生动物疾病
下册

第358章
革兰阴性需氧杆菌所致肺炎
WaldenarG.Johanson，Jr．
革兰阴性肠杆菌(CzB)对素称健康的宿主很少引起肺炎。这些细菌并非毒性很剧的呼吸道病原体，而是只侵害已因急／慢性疾病使防御机能受到削弱的个体。典型病例是在重症监护病房(ICU)中，因手术、外伤或生命垂危已作插管接受机械通气的病例。患者常已接受多种抗菌药物治疗数日后，才发现口咽或气管分泌物中有GNB进入。此后l-2日中，分泌物更呈脓性，气体交换每况愈下，胸部出现新的浸润。发生机制
GNB肺炎通常是因吸入污染的口咽分泌物所致，细菌此前已先在呼吸道或上消化道移生。正常人上呼吸道有GNB移生的不到10％，但在急／慢性病患者中移生率大为增多。健康者接受择期性手术，术后24小时内，移生率即由原几为0剧增至35％-50％。同样，病人进入ICU后不出数日，移生率亦近50％。移生微生物各家报道不一，但与环境微生物有关的情况都很少见。移生的微生物似为病人粪中菌丛的移居，或为病人相互间通过工作人员之手转移。慢性病者(如酗酒)和高级护理室内病员的移生率可达50％。这种移生的根本原因是病人对从外界直接接触获致的GNB易感性大为增高。
GNB一旦在口咽立足，即事繁殖，在分泌物中达到很高浓度，而以细小的液滴形式吸入肺内(参见第205章)。由于肺的防御机制亦常因同一基础病变而被削弱，细胞抗拒粘着和移生的能力减低，肺已无足够能力处理这样接种的细菌，终而酿成肺炎。肺防御机制缺陷具体环节，因人而异，决定于基础病变的性质。如慢性气道阻塞病人由于黏膜纤维转运障碍和肺泡缺氧，是使吞噬细胞功能受到影响。中性细胞缺乏病人，发生GNB肺炎的易感性大为增加，这与实验观察循环中中性细胞及时征集在宿主防御绿脓杆菌感染中起关键作用的情况也是符合的。酒精中毒似以几种方式诱发GNB肺炎：营养不良促使GNB向上呼吸道移生；酗酒者不时发生的意识障碍有利于吸人的发生；急性酒精中毒还可影响吞噬细胞向炎症部位的迁移。
GNB可能首先出现在胃内容，以后才在口咽及气管分泌物中出现。何以如此，有谓与鼻胃插管有关，因其可使胃内容回流进入食管。胃酸中和对应激性溃疡形成(stress ulceration)的预防作用尚有争议，但随着pH的增加，胃内细菌浓度是急剧增长的，有些作者认为这样的预
防处置与肺炎发生率高有关，但不是所有研究结果都如此。
如以能对健康者构成感染作为界定致病性的合理标准，则向人体移生的多种需氧GNB中，真能归类为呼吸道病原体的只有流感 ……