病理生理学/医学基础系列教材

    本教材在内容上除基本沿用了病理生理学的传统内容，即以临床上最常见的基本病理过程为主线，使学生在即将进入临床、接触患者之前能对常见的病理过程有一个较明晰的理性认识外，还增加了“肿瘤”和“自由基与自由基损伤”两章。肿瘤已是目前的一大常见病，近年来对肿瘤发生机制的认识也有了质的飞跃，这是医生应该掌握的基本知识之一。自由基损伤是细胞损伤的主要分子机制之一，许多章节都涉及自由基与自由基损伤的问题，因此有必要给医学生一个比较系统、完整的有关自由基础的认识。黄疸是一个极常见的病理过程，其内容原依附于肝功能不全一章中，但由于肝前性、肝后黄疸并不少见，单列“黄疸”一章有利于学生系统、准确地掌握黄疸的发生机制。在本教材中，我们惝有采用规划教材中所含有的“缺血-再灌注损伤”、“细胞信号转导与疾病”这两章，这两章虽然有些较新的内容，但内容的不成熟性也较明显，与临床的联系有许多尚处于探索阶段，且限于篇幅，故舍去此两章。

本教材在内容上除基本沿用了病理生理学的传统内容，即以临床上最常见的基本病理过程为主线，使学生在即将进入临床、接触患者之前能对常见的病理过程有一个较明晰的理性认识外，还增加了“肿瘤”和“自由基与自由基损伤”两章。肿瘤已是目前的一大常见病，近年来对肿瘤发生机制的认识也有了质的飞跃，这是医生应该掌握的基本知识之一。自由基损伤是细胞损伤的主要分子机制之一，许多章节都涉及自由基与自由基损伤的问题，因此有必要给医学生一个比较系统、完整的有关自由基础的认识。黄疸是一个极常见的病理过程，其内容原依附于肝功能不全一章中，但由于肝前性、肝后黄疸并不少见，单列“黄疸”一章有利于学生系统、准确地掌握黄疸的发生机制。在本教材中，我们惝有采用规划教材中所含有的“缺血-再灌注损伤”、“细胞信号转导与疾病”这两章，这两章虽然有些较新的内容，但内容的不成熟性也较明显，与临床的联系有许多尚处于探索阶段，且限于篇幅，故舍去此两章。

第一章 绪论
一、病理生理学的任务和内容
二、病理生理学发展简史
第二章 疾病概论
一、健康与疾病的理念
二、病因学
三、发病学
四、疾病的转归
第三章 水、电解质代谢紊乱
第一节 水、电解质代谢紊乱的生理基础
一、体液中水的构成与分布
二、体液中电解质的组成与分布
三、体液平衡及其调节
第二节 水、钠代谢紊乱
一、脱水
二、水中毒
三、其他各型水、钠代谢紊乱
第三节 钾代谢紊乱
一、正常钾代谢
二、钾代谢障碍
第四节 镁代谢紊乱
一、低镁血症
二、高镁血症
第五节 钙磷代谢紊乱
一、正常钙磷代谢
二、钙磷代谢紊乱
第四章 水肿
第一节 概述
一、水肿的概念
二、水肿的分类
第二节 水肿发生的基本机制
一、血管内外液体交换失衡——组织液生成多于回流
二、体内外液体交换失衡——钠、水潴留
第三节 常用水肿类型及其发病机制
一、心性水肿
二、肾性水肿
三、肝性水肿
四、肺水肿
五、脑水肿
第五章 酸碱平衡紊乱
第一节 酸碱平衡的调节
一、体内酸碱物质的来源
二、酸碱平衡的调节
第二节 反映血液酸碱平衡的常用指标及其意义
一、pH值
二、呼吸指标
三、代谢指标
四、阴离子间隙
第三节 酸碱平衡紊乱的类型和发生机制
一、代谢性酸中毒
二、呼吸性酸中毒
三、代谢性碱中毒
四、吸呼性碱中毒
五、混合型酸碱平衡紊乱
第六章 缺氧
第一节 概述
一、正常机体氧的摄取、运输和利用
二、常用的血氧指标
第二节 各型缺氧的发生机制
一、低张性缺氧
二、血液性质氧
三、循环性缺氧
四、组织性缺氧
第三节 缺氧时机体的功能和体谢变化
……
第七章 发热
第八章 应激
第九章 自由基、自由基损伤与疾病
第十章 细胞调亡与疾病
第十一章 肿瘤发生的病理生理学基础
第十二章 弥散性血管内凝血
第十三章 休克
第十四章 黄疸
第十五章 心功能不全
第十六章 呼吸功能不全
第十七章 肝功能不全
第十八章 肾功能不全
索引
主要参考文献

2．钠的体内、外交换
体钠的50％在细胞外液中，血清钠正常范围为130 mmol／L～150 mmol／L；其余<0％在骨中，10％在细胞内液中。天然食物中含钠量很低，人体钠的摄入主要依靠食盐。钠排出则主要依靠肾调节，一般规律是“多吃多排，少吃少排”，持续几天尤钠饮食可使尿钠降至零，即不吃几乎不排。经皮肤和肠道也可排出少量钠，正常情况下对钠平衡无明显影响，但腹泻、快速发汗时也可引起钠的明显丢失。
3．体内外水、钠平衡的调节机制
体内水平衡的调节机制涉及机体的主动行为(渴感)和肾的调节；而钠平衡的调节则主要依靠肾，因为机体对钠在体内的平衡状态并无明确的主观感觉。
(1)渴感的调节作用。渴感机制是机体调节体液容量和渗透压相对稳定的重要机制之一。动物实验研究结果显示，渴中枢位于第三脑室前壁的穹窿下器(subfomical organ，SFO)和终板血管器(organt皿vasculosum 0f the lamina tcnninal，OVLT)。引起渴中枢兴奋的主要刺激是血浆晶体渗透压的升高。当血钠浓度增加，血浆渗透压升高，刺激分布在下丘脑及颈内动脉的渗透压感受器，引起渴感。“渴则思饮”，饮水后血浆渗透压回降，渴感消失。此外，有效血容量的减少和血管紧张素Ⅱ的增多也可以引起渴感。有报道显示，脑啡呔和其他鸦片样介质、前列腺素、胰激肽等神经活性物质在介导渴感中也起一定作用。
(2)抗利尿激素的调节作用。抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)是由下丘脑视上核和室旁核的神经元分泌并在神经垂体贮存的激素。抗利尿激素能增加肾远曲小管和集合管上皮细胞对水的通透性，从而使水分的重吸收增加。
促使抗利尿激素释放的主要刺激是血浆晶体渗透压的升高和循环血量的减少。当机体失去大量水分或钠摄人量增加而使血浆晶体渗透压升高时，便可刺激下丘脑视上核或其周围区的渗透压感受器，促使抗利尿激素释放增多，血浆渗透压随肾小管上皮细胞重吸收水分增多而有所回降。大量饮水时的情况正好相反，由于抗利尿激素释放减少，肾排水量增多，血浆渗透压得以回升。血浆渗透压浓度只要升高1％～2％，就能刺激抗利尿激素分泌，当血浆渗透压超310 mmoL/L时，抗利尿激素分泌达顶点。一旦血浆渗透压浓度超过此水平，进一步对高渗透浓度的防卫反应则让位于渴感机制。
循环血量过多时，可刺激左心房和胸腔内大静脉的容量感受器，反射性地引起抗利尿激素释放减少，结果引起利尿而使循环血量回降。反之，当失血等原因使血容量减少时，抗利尿激素释放增加，尿量因而减少而有助于血量的恢复。
此外，剧痛、情绪紧张、恶心、血管紧张素Ⅱ增多也可使抗利尿激素释放增多；动脉血压升高可通过刺激颈动脉窦压力感受器而反射性地抑制抗利尿激素的释放。
(3)醛固酮的调节作用。醛固酮(aldosterone，ADS)是肾上腺皮质球状带细胞分泌的盐皮质激素。醛固酮的主要作用是促进肾远曲小管和集合管上皮细胞对Na的主动重吸收，同时通过
Na一K和Na一H交换而促进K和H的排出。随着Na主动重吸收增加，Cl一和水的重吸收也增多。
醛固酮的分泌主要受肾素一血管紧张素系统及血浆Na和K浓度的调节。当失血等原因使血容量减少，动脉血压降低时，肾人球小动脉管壁牵张感受器受刺激而促使近球细胞分泌肾素增多，血管紧张素Ⅱ和血管紧张素Ⅲ都能刺激肾匕腺皮质球状带细胞分泌醛固酮。
此外，肾交感神经兴奋、肾上腺素和去甲肾上腺素也可直接刺激近球细胞分泌肾素。血钾浓度升高或血钠浓度降低可直接刺激肾上腺皮质球状带细胞分泌醛固酮。
(4)心房利钠因子的调节作用。心房利钠因子(atrial nariuretic factor，ANF)也被称为心房肽(atriopeptin)，由心房肌细胞合成、贮存和分泌。心房利钠因子对水、钠代谢的主要作用为：强大的利钠、利尿作用；拮抗肾素一血管紧张素一醛固酮系统的作用；显著减轻失水或失血后血浆中抗利尿激素水平增高的程度。此外，心房利钠因子还具有显著松弛血管平滑肌的作用。急性血容量增加可通过增加右心房压力，牵张心房肌而使心房利钠因子释放，从而引起强大的利钠和利尿作用。反之，限制钠、水摄入或减少静脉回心血量则能减少心房利钠因子的释放。
(二)体液在体内不同分布区间的交换和平衡
体液在休内不同分布区间的交换和平衡涉及两个半透膜。一个是通透性较高的毛细血管膜，除大分子蛋白质和血细胞外，血液的所有其他成分皆可自由通过毛细血管膜。控制体液跨血管内外转移的主要机制为跨毛细血管膜两侧的静水压差和胶体渗透压差，有关此部分的详细内容请见第四章“水肿”。另一个是通透性较低的细胞膜，通过细胞膜的体液交换和平衡则控制着细胞内外液间的水平衡。细胞内外水平衡的主要调节机制是渗透压机制。
细胞膜对物质的通过有严格的选择性，Na及K等离子的跨细胞膜移动受离子泵、离子通道等的调控，目前也发现细胞膜上有多种不同功能的水通道蛋白(aquaponn)参与水通透的调控，但调控细胞内外水平衡的主要机制仍是渗透压机制。作为一种半透膜，细胞膜可允许水自由通过，而水溶液中的各种溶质，包括电解质、非电解质有机物以及蛋白质等皆不能自由通过，这些溶质所产生的渗透压将驱动水的跨细胞膜移动，从渗透压低侧移向渗透压高侧。由于溶液渗透压的大小取决于溶液中的溶质颗粒数，而与溶质颗粒的大小无关，因此颗粒小而数量大、且1个分子解离成2个离子的电解质就成为体液渗透压的主要决定因素。
电解质所形成的渗透压称为晶体渗透压，占总血浆渗透压的90％～95％。血浆渗透压正常范围为280mOsm/L～310mOsm／L，在此范围内，称等渗；低于280mOsm／L为低渗；高于：310mosm／L为高渗。由于渗透压的实验室测定比较麻烦，临床上多以血浆钠浓度来间接反映血浆渗透压。这是因为晶体渗透压占总血浆渗透压的90％～95％，所以电解质离子的摩尔(t001)数也就等于90％～95％的血浆渗透压数值。Na占了细胞外液阳离子总数的95％左右，加上与其等量配对的Cl、HCO等，则Na的摩尔数乘以2也就大致等于85％～90％的血浆渗透压。事实上，血浆钠浓度130 mmoL／L～150 mmol/L乘以2为260 mmol/L～300 mmol/L，数值上非常接近总血浆渗透压。因此，在大多数临床情况下，以血浆钠浓度来反映血浆渗透压是可行的，高钠意味着高渗，低钠意味着低渗。但血浆钠浓度和血浆渗透压毕竟是两个完全不同的概念。生理状态下两者的数值之间也有一小差值，该差值为葡萄糖、氨基酸、尿素、蛋白质等所形成的一小。
……