医疗保障原理与政策——高等医学院校卫生事业管理专业辅导教材

    本教材在内容上强调了理论性、系统性、实用性和一定的超前性，既注重体现医疗保障的基本理论和基本方法，同时也反映了目前国内外在医疗保障改革方面的研究成果，实践活动与经验。本教材共分为10章。前3章主要介绍社会保障系统、医疗保障系统的以及医疗保障筹资系统，目的是让读者了解医疗保障系统在社会保障系统中的位置、与其他社会保障系统的关系、医疗保障系统的特点和功能，并重点介绍了中国城乡的医疗保障系统的改革及其影响因素，从理论上深入分析了医疗保障筹资系统的作用以及中国医疗保障资模式选择的影响因素。后7章主要介绍了医疗保障系统的重点内容——医疗保险，其中第四章和第五章阐述了医疗保险的基本理论与基础知识，第六章到第十章重点介绍了医疗保险技术层面的理论、方法和具体操作技术，包括医疗保险范围与基本医疗界定、医疗保险费的侧算、医疗保险费的控制以及商业医疗保险系统及其发展。

    

    

第一章 社会保障系统概述
　第一节 社会保障系统及其发展历史1
　第二节 社会保障的功能及其作用机制11
第二章 医疗保障系统概述
　第一节 医疗保障系统16
　第二节 中国的医疗保障系统及其变革20
第三章 医疗保障筹资系统
　第一节 医疗保障资金的筹集33
　第二节 社会医疗保险财务模式的选择41
第四章 医疗保险基本原理
　第一节 风险与保险48
　第二节 医疗保险及其特点54
　第三节 医疗保险系统58
第五章 医疗保险的基本模式与特征
　第一节 国家医疗保险模式65
　第二节 社会医疗保险模式68
　第三节 商业医疗保险模式71
　第四节 储蓄医疗保险模式73
第六章 医疗保险范围与基本医疗界定
　第一节 医疗保险范围76
　第二节 基本医疗界定84
第七章 医疗保险费测算原理及基本方法
　第一节 关于医疗保险费测算的基本概念98
　第二节 人均医药补偿费的测算100
　第三节 附加保费的测算105
第八章 医疗保险基金的筹集与管理
　第一节 医疗保险基金筹集的原则110
　第二节 医疗保险基金的筹资来源和筹集模式114
第九章 医疗费用风险分级及控制
　第一节 医疗费用的风险分级122
　第二节 医疗保险系统中医疗费用风险的控制方法132
　第三节 医疗费用的137
第十章 商业医疗保险系统
　第一节 商业医疗保险系统简介141
　第二节 我国商业医疗保险发展152
主要参考文献161
　　

第二节 基本医疗界定
在经济学中，需求的无限性和资源的有限性之间的矛盾是永恒的矛盾，这也正是经济学存在的前提。对于卫生行业，需求的无限性和资源的有限性之间的矛盾可以理解为医疗费用的不断增长和卫生资源有限性之间的矛盾。此外，医疗费用的发生并不平衡：城市医疗费用远远高于农村医疗费用；有的人收人比较高、医疗保障条件比较优越，享受医疗服务的水平比较高，而有的人由于没有稳定收入来源、收入比较低、没有任何医疗保障，对卫生服务的需求无法得到满足，许多人患病后不就诊，应住院不住院。这对于社会成员之间的公平性、国家的安定团结造成了很大的挑战。于是，如何充分利用卫生资源，如何改善社会成员之间享受医疗服务的公平性提上了改革的日程。
前卫生部部长陈敏章1993年在全国卫生厅局长会议上提出了“保预防保健，医疗放开一点；保农村，城市放开一点；保基本医疗，特殊医疗放开一点”的基本改革方向，这是中国政府第一次正式提出基本医疗的概念和观点。之后，我国的城镇职工基本医疗保险制度将基本医疗定义为：适应大多数参保职工必需的医疗需求，医疗服务机构采用适宜技术所能提供的、医疗保险基金能够偿付的医疗服务。世界银行在《1993年世界发展报告——投资于健康》中提到，基本临床服务的选择应该根据各类技术干预措施的相对成本一效益，影响人群卫生问题的规模及分布情况以及各地区拥有的资源等而定；基本的公共卫生服务所包含的内容应该是一些低廉代价可以产生巨大健康收益的服务；基本的药品应该是疗效确切、安全可靠、价格低于同样疗效产品并且人们可以负担得起的一些药物。但是，基本医疗究竟是什么，目前尚没有统一的定义，国内外学者仍然存在着不同的看法。本节试图从个体和社会的两个层面，从字面的角度、经济学的角度、保险学的角度来分析基本医疗的含义及彼此之间的联系。
一、基本医疗的定义
(一)基本医疗字面含义
所谓“基本的”就是指最基本的，最起码的，人们最需要的，最主要的，最应该具备的。对于某个具体的个体来说，基本医疗是指个体为了挽救生命、延长寿命、提高生存质量从而使个人效用最大化所最需要利用的、最优先利用的医疗服务或医疗措施；对于某个社会，某个群体(比如某个国家的公民)来说，基本医疗是指对改善全体社会公民健康、提高国民素质、推动社会发展贡献最大，最应该为全体公民所享受的医疗服务或医疗措施。
(二)个体的基本医疗
1．生理学含义
对于某个具体的个体
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